Inschrijven – Tandarts Pijlman – Harlingen

Inschrijven

Inschrijven

U kunt telefonisch contact met ons opnemen om u te laten informeren over inschrijving en wachttijden voor een eerste bezoek.

Kinderen

Veel kinderen gaan gewoon met hun ouders naar de tandarts. In het geval dat uw kind angst heeft voor de tandarts, waardoor een behandeling of zelfs een controle bezoek niet meer gaat, kunt u direct contact met ons op nemen op telefoonnummer 0517 430363.

Wanneer uw kind is doorverwezen naar onze praktijk vanwege angst voor de tandarts, neemt u dan ook contact met ons op via telefoonnummer 0517 430363.

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord